劳动仲裁和解协议书

2020-12-10 仲裁协议书

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  劳动仲裁和解协议书

  申请人:XXX,男,汉族,19XXX年6月7日出生,住XXX省XXX县XXX镇XXX村XXX号,系死者XXX之子。

  被申请人:XXX公司。

  法定代表人:XXX,职务:经理。

  申请人与被申请人经友好协商,就申请人申请确认XXX与被申请人劳动关系一案,就相关赔偿自愿达成如下协议:

  一、申请人亲属XXX与被申请人存在劳动关系;

  二、申请人与被申请人认为XXX于2010年7月3日在XXX省XXX市XXX路XXX镇XXX高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤;

  三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元(大写柒万伍仟元整),作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任,包括劳动关系存续期间的任何其他责任。

  申请人保证XXX其他亲属同意该协议书,否则由XXX承担责任。

  本协议书一式叁份,申请人与被申请人各执一份,XXX市劳动争议仲裁委员会存档一份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。

  申请人:                              被申请人:

    年    月    日                             年    月    日

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